2021年5月29日15時許，安慶高新技術產業開發區（以下簡稱安慶高新區）安慶市華興纖維制品有限公司印花車間堅邦高溫蒸化機在蒸化作業過程中，釜門被蒸汽沖開，造成1人死亡，直接經濟損失約181萬元。
根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》規定，2021年6月12日，經市政府批準同意對該起事故調查，成立由市紀委監委、市經信局、市公安局、市人社局、市市場監管局、市總工會、市應急局、安慶高新區管委會等部門組成安慶市華興纖維制品有限公司“2021.5.29”亡人事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作，并聘請特種設備、安全生產專家參與事故技術調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，在安慶高新區管委會和有關部門、單位的積極配合下，通過現場勘察、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，提出了責任處理建議，并針對暴露出的薄弱環節和問題，提出了防范措施建議，形成了事故調查報告?，F將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故企業基本概況
安慶市華興纖維制品有限公司（以下簡稱華興公司）成立于2001年10月，租賃安慶市大觀區熱電路8號原安慶市第二毛紡廠，從事精紡整理和成品生產及辦公，并租賃安慶市大觀區太平寺33號原安慶市毛毯廠印花車間從事印花生產。2008年8月，華興公司在原安慶市大觀區環城西路4號購買土地55畝，先期建設印花生產車間，2009年11月投入印花生產。2012年11月，華興公司將精紡整理車間、成品車間搬遷到原安慶市大觀區環城西路4號，2012年12月全面投入生產。統一社會信用代碼：91340800733006012C（1—1），企業法定代表人：方華保，注冊資本：1500萬元，經營范圍：各類纖維制品生產、銷售；經營本企業自產產品的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業務（國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外），現有員工200人左右，主要生產精編拉舍爾毛毯及面料，年產值約1億元。
2019年11月，華興公司由安慶市大觀區劃轉到安慶高新區管理。
（二）事故設備基本情況
1.設備基本情況
事故設備名稱：堅邦高溫蒸化機（以下簡稱蒸化鍋）；制造單位：無錫億利達化工印染機械有限責任公司，產品編號：09E64,產品標準：GB150,容器類別：一類，設計壓力：0.32MPa，最高工作壓力：0.3MPa，水壓試驗壓力：0.4MPa，容器凈重：14541KG,設計溫度：147℃，容積66.3m³，工作介質：蒸汽；設備位置：華興公司印花車間中間北側與公司圍墻之間；2009年11月13日，由安徽盈創石化檢修安裝有限責任公司安裝，11月底投入使用。
2019年10月19日，安慶市特種設備監督檢驗中心出具的蒸化鍋《壓力容器定期檢驗報告》結論：壓力容器的安全等級評定為2級，符合要求，允許（監控）使用參數為壓力為0.32MPa，溫度為150℃，檢驗合格周期至2022年9月。
2.設備操作流程
（1）蒸化操作：推料進蒸化鍋→檢查釜門橡膠密封圈→關上釜門→關上鎖圈→檢查確認釜齒全部嚙合→推動手動半月安全盤（安全聯鎖裝置）→打開手動閥→關掉泄壓閥、排污閥→電腦控制面板輸入相應工藝編號→按s鍵→按運行鍵→手動開關打到自動開關，啟動自動控制作業程序→蒸化作業
（2）取出蒸化物操作：蒸化作業結束自動報警→關掉停止鍵→按下復位鍵→自動開關打到手動開關→打開泄壓閥→打開排污閥（壓力顯示0.5 MPa時）→泄壓排凈后→關閉手動閥→拉動手動半月安全盤→打開鎖圈（30秒延時）→打開釜門→取出鍋內蒸化物
（三）事故設備作業人員
丁勝：男，49周歲，中專文化，戶籍地：安慶市大觀區玉虹街81號1-302室，身份證號碼：34011119******3038，2001年8月15日到華興公司擔任分管設備副廠長，2019年5月21日取得壓力容器資格，在印花車間從事蒸化鍋作業。
朱?。耗?，26周歲，初中文化，戶籍地：安慶市迎江區人民路51號翠逸園4棟2-204，身份證號碼：34081119******5512，2018年8月25日到華興公司，2019年5月21日取得壓力容器作業資格，在印花車間從事蒸化鍋作業。
程從云，事故發生時該蒸化鍋作業人員，男，40周歲，初中文化，戶籍地：安慶市大觀區?？阪偤？诖搴？谛麓?4-10號，身份證號碼：34082219******4813，2015年10月31日到華興公司印花車間從事蒸化鍋作業，未取得壓力容器作業資格。
（四）事故傷亡人員情況
陳副國，男，46周歲，初中文化，戶籍地：安慶市大觀區?？阪偤？诖褰▌俳M020號1室，身份證號碼：34082219******483X, 2021年5月10日到華興公司印花車間從事拉布工作，在此次事故中死亡。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過
通過調取監控錄像和詢問相關人員：2021年5月29日14時55分，華興公司印花車間進行毛毯固色蒸化作業，該蒸化鍋作業人員程從云和拉布工陳副國配合將掛布車推入蒸化鍋，陳副國關上釜門，推動手動半月安全盤，程從云在未檢查確認釜齒是否完全嚙合的情況下，違反操作規程，啟動蒸化作業程序，進行蒸化作業。
2021年5月29日15時01分11秒，蒸化鍋釜門被蒸汽沖開，飛出的釜門沖破蒸化鍋南側約1.5米遠的印花車間調料間窗戶落至地面，同時氣浪將蒸化鍋鍋內掛布桿沖出，擊中蒸化鍋正前方約20m處休息的拉布工陳副國頭部。事發后，華興公司主要負責人立即趕到事發現場，組織救援，并向安慶高新區管委會有關負責人及相關部門報告事故情況，安排趕到現場的其他工作人員撥打120和110。安慶市第二人民醫院醫護人員到達現場后，對陳副國進行了體查，經現場診斷，醫生宣布陳副國已經死亡。事發當時現場無其他人員。
（二）事故善后及應急處置評估
安慶高新區管委會接到華興公司報告事故后，立即組織區安全生產監督管理局、綜合執法局、高新公安分局等相關單位趕赴事故發生現場，開展事故應急救援和現場處置工作。安慶高新區管委會分管安全負責人及區安全生產監督管理局主要負責人等第一時間趕到事故發生現場后，成立事故應急處置指揮部，組織應急救援和現場處置，對事故現場進行了警戒和保護，要求不惜一切代價搶救陳副國生命，同時安排區相關部門逐級上報事故情況，并責令華興公司立即停產整頓。安慶市第二人民醫院醫護人員現場宣布陳副國死亡后，安慶高新區協調死者所在鄉鎮和村民組，全力開展陳副國家屬安撫和事故善后處置工作。經華興公司與陳副國家屬溝通協商，于5月30日晚雙方達成一致意見，至6月1日，善后處置工作完畢，死者家屬情緒穩定，未造成不良社會影響和負面輿情。
（三）事故現場示意圖及現場情況
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三、事故原因和性質
（一）直接原因
1.違規作業。華興公司印花車間蒸化鍋作業人員程從云違反蒸化鍋操作規程，在未檢查確認釜門的釜齒是否完全嚙合的情況下，啟動蒸化作業程序，導致事故發生。
2.蒸化鍋的工作壓力（壓力控制0.3-0.4MPa）超容器設計壓力0.32MPa，容器運行時，安全聯鎖控制系統失效，釜門的釜齒未完全嚙合，被鍋內蒸汽突然沖開，形成沖擊波，拉布車上的掛布桿飛出擊中陳副國，導致事故發生。
（二）間接原因
1.華興公司安全生產主體責任落實不到位
（1）蒸化鍋安全操作規程內容不全面。
未制定蒸化鍋超壓、機械鎖緊異常、氣動閥門失效等異常工況的應急處置和安全泄壓操作內容，未明確升溫和保溫的具體工藝時間、保溫的工藝溫度等工藝參數，未明確釜門開、關時的檢查內容，一旦發生異常工況作業人員不能及時處置。
（2）蒸化鍋作業人員程從云無證操作壓力容器，工作責任心差。
經查閱資料和詢問調查，截止事發時，蒸化鍋作業人員程從云自2015年10月入職華興公司至今，從事蒸化鍋操作已有5年時間，一直未取得快開門式壓力容器作業人員資格（壓力容器作業R1），在日常操作時，程從云一直認為通入的蒸汽壓力按0.3-0.4MPa（3-4kg壓力）屬于正常，進行升溫和保溫，升溫時間約5-6分鐘，保溫時間約18分鐘。
2021年5月29日15時許，蒸化鍋作業人員程從云啟動蒸化作業程序后，擅自離開工作崗位，到印花車間中門吸煙點吸煙，未能及時發現聯鎖裝置失效、釜齒未完全嚙合和超壓等異常工況。
（3）蒸化鍋的風險辨識和采取的風險管控措施不全面，未有效落實到位。
經查華興公司的《風險點研判清單》和《風險防范措施表》，針對蒸化鍋僅辨識了安全附件失效、操作不當導致的超壓和余壓開啟倉門兩項風險，未將安全聯鎖控制系統、機械鎖緊裝置等對該類設備危害性較大的風險點納入辨識。
另一方面，華興公司制定的設備超壓防范措施里明確規定有“特種作業人員持證上崗，加強現場檢查”內容，華興公司在明知蒸化鍋作業人員程從云無證的情況下，允許其作業已達5年之久。
（4）蒸化鍋的運行維護管理不當。
經查華興公司的蒸化鍋、安全閥、壓力表的出廠資料、定期檢測報告、檢定證書等文件資料，蒸化鍋為2009年11月13日安裝，11底投入使用，迄今在役運行達11年，原出廠資料設計壓力最高壓力為0.32MPa，水壓試驗壓力為0.4MPa，最高工作壓力為0.3MPa。
華興公司：一是日常蒸化鍋的工藝操作將蒸汽壓力控制在0.3-0.4MPa，認為只要不超過該設備出廠技術資料的水壓試驗壓力0.4MPa就屬于安全范圍，從而忽略了設計壓力0.32MPa，工作時壓力參數經常高位運行，甚至超壓運行；二是釜體兩只安全閥在2020年12月7日離線送檢時，將整定壓力從0.32MPa調整到0.37MPa，超過蒸化鍋原設計壓力，造成自2020年12月7日后至事發當日，蒸化鍋存在超壓運行的條件（即0.32MPa≤超壓壓力＜0.37MPa，此時安全閥未動作，超壓不易被發現），當蒸化鍋處于超壓運行的狀態時，安全風險極大；；三是蒸化鍋裝設的壓力表、溫度表及廠區內的蒸汽管道等未定期進行檢定或檢測，華興公司未能向事故調查組提供溫度表、2020年度壓力表定期檢定資料和2021年5月20日前的蒸汽管道檢測報告，僅提供2021年5月31日蒸汽管道的報審申請和壓力表的檢定證書；四是對該設備的控制系統缺乏有效檢查、維護。經調查詢問，該設備的壓力表、電磁閥、繼電器、半月安全盤連接的手動閥和行程開關屬易損件，故障率高，需經常更換。由于蒸化鍋長期在壓力高位運行，壓力表、溫度表、傳感器等元器件性能下降、量值不準、反饋信號失真，導致安全聯鎖失效。
（5）華興公司安全管理不規范。
一是丁勝為分管設備的副廠長，主要工作職責是負責設備安全。華興公司于2021年1月4日以文件形式任命丁勝為專職安全員，與實際情況不符，未實際履行專職安全員的安全管理職責；
二是未嚴格執行特種設備作業人員持證上崗的規定。企業主要負責人方華保、分管設備副廠長丁勝未嚴格履行特種設備安全管理職責，在蒸化鍋作業人員程叢云未取得快開門式壓力容器作業資格（壓力容器作業R1）的前提下，默許丁勝以師傅帶徒方式安排程叢云無證從事蒸化鍋操作長達5年之久；
三是華興公司印花車間拉布工陳副國違反勞動紀律，擅自幫助程從云關上釜門（監控錄像顯示），并推動手動半月安全盤，造成程從云未對釜齒是否完全嚙合進行檢查，啟動蒸化作業程序；
四是未針對蒸化鍋釜門正前方沖擊波泄壓區的風險特點進行有效辨識和管控，在正前方約20米設置壁式工業風扇，給工作人員提供了休息和納涼的條件，造成了安全隱患；
五是未針對蒸化鍋的安全操作規程、安全風險辨識管控措施、異常工況應急處置等內容開展針對性的安全教育培訓，未對蒸化鍋易損件如安全聯鎖控制系統的電磁閥、繼電器、壓力表、鎖緊裝置、泄壓裝置等進行定期安全檢查，特種設備安全隱患排查治理不深入、不徹底。
（三）管理原因
1.安慶高新區綜合執法局。根據中共安慶市委 安慶市人民政府關于印發《安慶高新技術產業開發區體制改革與機制創新總體方案》的通知（慶發〔2019〕11號），安慶高新區綜合執法局作為履行轄區內特種設備安全監督管理職責的部門，落實特種設備安全監督工作不到位。雖然開展了涉及特種設備企業的安全會議（講座）、特種設備安全培訓、安全隱患排查治理專項行動等工作，都要求特種設備作業人員持證上崗，但對華興公司特種設備日常安全監督檢查時，沒有認真檢查特種設備及安全附件是否符合規定，沒有發現蒸化鍋作業人員程從云不具備快開門式壓力容器作業資格（壓力容器作業R1）；未對華興公司蒸化鍋安全閥、壓力管道、壓力表、溫度表等定期檢測、檢驗情況進行有效的監督管理。
2.安慶高新區安全生產監督管理局。指導督促華興公司隱患排查治理不力，日常安全檢查不到位，未發現華興公司特種設備作業人員資質管理存在的問題。
（四）事故性質
經調查認定，安慶市華興纖維制品有限公司“2021.5.29”亡人事故，是因企業安全管理不到位，事發特種設備風險辨識管控和隱患排查治理不徹底、安全聯鎖控制系統（裝置）失效、操作人員安全意識淡薄及違規操作引發的一般生產安全責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
（一）免于追究責任人員
陳副國，華興公司印花車間拉布工，違反勞動紀律，擅自從事與本崗位無關的工作，對事故的發生負有一定責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）對相關責任人員處理建議
1.方華保，華興公司法定代表人、總經理。作為企業安
全生產管理第一責任人，未認真履行主要負責人安全生產職責，督促檢查安全生產工作不力，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條規定，對該起事故發生負有領導責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議由安慶市應急管理局對其處2020年年度收入30%罰款。
2.方華師，華興公司廠長。作為企業安全生產分管負責人，未認真履行安全生產管理人員職責，安全管理不到位，蒸化鍋風險辨識不全，隱患排查治理不徹底，對特種設備作業人員把關不嚴，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條，對該起事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條規定，建議由安慶市應急管理局對其處8千元罰款的行政處罰，暫停其與安全生產有關的資格。同時建議責令華興公司依據公司管理規定對其進行內部處理。
3.陳強，華興公司安環部部長。作為企業安全生產管理
機構負責人，未認真履行安全生產管理人員職責，安全管理不到位，蒸化鍋風險辨識不全，隱患排查治理不徹底，對特種設備作業人員把關不嚴，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條規定，建議由安慶市應急管理局對其處7千元罰款的行政處罰。同時建議責令華興公司依據公司管理規定對其進行內部處理。
4.丁勝，華興公司分管設備副廠長。作為企業設備負責人，未嚴格履行安全生產管理人員職責，對特種設備日常維護、保養和檢測不到位，檢查時沒有發現蒸化鍋的安全閥整定壓力超過設計壓力的隱患，以師傅帶徒的方式讓無特種設備作業資格人員長期從事特種設備作業，未對蒸化鍋作業人員開展安全操作規程、應急處置的專項培訓，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條，對該起事故發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條規定，建議由安慶市應急管理局對其處9千元罰款的行政處罰，撤銷其與安全生產有關的資格。同時建議責令華興公司依據公司管理規定對其進行內部處理。
5.程從云，華興公司印花車間蒸化鍋操作業人員。在未取得快開門式壓力容器作業資格（壓力容器作業R1）的情況下，無證從事壓力容器作業。在未檢查確認蒸化鍋釜門釜齒是否完全嚙合的情況下，違規進行蒸化作業，并擅自離開工作崗位，未能發現蒸化鍋工作異常情況，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條，對該起事故發生負有直接責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條規定，建議由安慶市應急管理局對其處4900元罰款的行政處罰。同時建議責令華興公司依據公司管理規定對其進行內部處理。
6.林劍，安慶高新區綜合執法局五級雇員。作為特種設備安全監督管理部門負責特種設備安全監督的主管，履行特種設備安全監督監察職責不到位，對華興公司特種設備管理安全監督檢查不深入不細致，對該起事故發生負有監管責任，建議按照干部管理權限責令安慶高新區管委會對其警示談話。
7.方奇泉，安慶高新區綜合執法局局長。作為特種設備安全監督管理部門的主要負責人，組織轄區特種設備安全監督監察工作不力，對該起事故發生負有領導責任，建議按照干部管理權限責令安慶高新區管委會對其提醒談話。
（二）對相關責任單位處理建議
1.安慶華興纖維制品有限公司，企業安全生產主體責任未有效落實，特種設備隱患排查不徹底，特種設備及有關安全附件維護、保養不到位，沒有定期開展檢測、檢驗，蒸化鍋風險辨識不全，安排無資格人員從事特種設備作業（壓力容器作業R1），事發當天蒸化鍋作業人員違規操作。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項，建議由安慶市應急管理局對該公司處以二十萬元罰款。
2.安慶高新區綜合執法局，履行特種設備安全監督管理職責不到位，未嚴格督促企業落實特種設備安全主體責任，監督企業特種設備風險管控和隱患排查治理不徹底，現場安全監督檢查不嚴格，存在盲區和漏洞，建議責令其向安慶高新區管委會作出深刻書面檢查。
3.安慶高新區安全生產監督管理局，履行工貿行業安全生產監督管理責任不到位，建議責令其向安慶高新區管委會作出深刻書面檢查。
五、事故教訓和下一步工作措施
為深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴防此類事故再次發生，提出如下事故防范及整改意見：
（一）華興公司
1.華興公司要進一步強化法律意識，認真落實安全生產主體責任，嚴格按照安全生產專項整治三年行動實施方案對企業落實安全生產主體責任的要求，結合企業實際情況建立“縱向到底、橫向到邊”的全員全崗位安全生產責任制和考核機制，建立健全安全生產管理制度和安全操作規程，依法依規設置安全管理機構和配備專（兼）職安全管理人員，完善以安全風險辨識分級管控和隱患排查治理為核心的雙重預防機制，強化特種設備和有限空間針對性的安全教育培訓，掌握安全知識，增強從業人員安全防范意識，提升安全操作能力。嚴禁違規操作，堅持安全生產高標準、嚴要求，有效降低安全風險；
2.切實加強蒸化鍋等特種設備安全使用方面的安全風險辨識和隱患排查，將設計壓力、工作壓力參數納入風險管控清單，針對蒸化鍋在生產過程中可能出現的超溫、超壓、余壓泄放等異常工況要制定相應的應急處置方案，細化該設備安全操作規程；
3.嚴格特種設備作業人員資格管理，蒸化鍋作業人員必須取得快開門壓力容器作業資格（壓力容器作業R1），嚴禁不具備作業資格條件的人員從事特種設備作業；
4.加強對蒸化鍋安全控制聯鎖系統的維護管理，尤其關注安全控制聯鎖的參數設定、關鍵聯鎖控制點的傳感器、聯鎖閥門、控制系統繼電器等元器件的維護保養。要定期開展對安全控制聯鎖系統的完好性、有效性檢查和性能穩定性檢查，邀請設備的生產單位和其他第三方機構參與，以保障安全聯鎖控制系統處于完好有效狀態；
5.切實加強特種設備及安全附件的管理，對企業內強制檢測的特種設備蒸化鍋、蒸汽管道及安全附件安全閥、壓力表等必須嚴格按照相關規定，定期開展檢驗、檢測。尤其關注安全閥整定壓力必須小于或等于蒸化鍋的設計壓力。安全閥經校驗后必須保持鉛封完好，使用時必須保障在規定的壓力下起跳，防止閥門的彈簧銹死或閥芯與閥座粘死，保證安全閥完好有效，且與工藝參數匹配；保證壓力表、溫度表、傳感器量值準確、反饋信號準確有效。
（二）安慶高新區
1.安慶高新區管委會要深刻汲取事故教訓，深入查找事故暴露出的薄弱環節和問題根源，舉一反三，在全區開展警示教育，認真貫徹落實上級有關安全生產工作的決策部署，完善安全生產工作機制，加強工貿行業安全生產工作，認真落實屬地監管責任。深入開展安全生產專項整治三年行動，加強對轄區內相關部門安全生產工作監督力度，督促指導其認真履行安全管理職責，防止出現安全監管“盲區”，保障全區安全生產形勢穩定向好；
2.高新區綜合執法局要深刻汲取事故教訓，大力宣傳特種設備管理和作業安全知識，立即開展轄區內特種設備大排查、大檢查活動，深入查找特種設備隱患和監管漏洞，杜絕類似事故發生；強化對企業特種設備檢驗檢測和維護保養、特種設備作業人員資格、特種設備安全附件等使用過程監督管理，加強監督執法，杜絕重資料檢查，輕現場檢查；嚴厲查處特種設備“擅自更改工藝參數、工藝參數高位運行、未按規定期檢測，操作人員無證上崗”等違法違規行為，嚴厲打擊特設設備領域違法違規行為，強化執法震懾力，確保特種設備安全運行；
3.高新區安全生產監督管理局要深刻汲取事故教訓，嚴格按照安全管理“三個”必須要求，認真落實工貿行業安全管理責任，加強日常監管力度，和有關部門建立聯合工作機制，形成合力，嚴厲打擊查處工貿企業各類安全生產違法違規行為，依法從嚴處理。強化企業安全生產主體責任落實，著力從工貿企業安全管理人員能力建設、安全教育培訓入手，督促工貿企業嚴格開展風險管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，持續推進安全標準化創建工作，不斷提高安全管理水平，嚴防各類事故發生。
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